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"Psychothérapie, trois approches évaluées"

Editions Inserm, ISBN 2 - 85598-831-4, 568 pages, février 2004

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Réponses aux critiques de Perron et coll. du rapport INSERM sur l’efficacité des psychothérapies -INSERM. Psychothérapie : Trois approches évaluées. Expertise Collective INSERM (O. Canceil, J. Cottraux, B Falissard, M. Flament, J. Miermont, J. Swendsen, M. Teherani, J.M Thurin), Inserm, 2004, 553 pages.

Le texte de Perron et coll. est en caractère maigres, les réponses sont en caractères gras

Roger Perron, Bernard Brusset, Clarisse Baruch, Dominique Cupa, Michèle Emmanuelli

Quelques remarques méthodologiques à propos du rapport Inserm

« Psychothérapie. Trois approches évaluées »

On ne peut qu’approuver l’intention de ce travail. Il est en effet devenu indispensable d’éclairer les professionnels et, au-delà, le public, sur l’utilité de psychothérapies dont l’offre prolifère, selon des techniques qui vont du plus sérieux au plus fantaisiste, à la limite parfois de l’abus de confiance si ce n’est de séductions sectaires. On ne peut donc que saluer l’initiative prise par la Direction Générale de la Santé d’en demander l’évaluation à l’INSERM. Encore faut-il qu’une telle évaluation soit objectivement conduite, et que, prétendant établir la valeur scientifique des thérapies examinées, elle soit elle-même scientifique.

Tel n’est pas le cas. Ce Rapport scandalise par ses méthodes, de toute évidence biaisées à chaque étape de la démarche d’évaluation par des préjugés bien peu scientifiques. Tout y semble fait pour déboucher sur les conclusions souhaitées au départ…

Réponse :En 2001, deux associations de patients souffrant de troubles psychiatriques, L’UNAFAM et la FNAPSY avaient obtenu du Ministre de la Santé, d’alors, Bernard Kouchner, que l’INSERM engage une d’expertise collective pour évaluer les différentes formes de psychothérapie sur des bases scientifiques de manière à ce que la transparence et l’information dues aux patients soient assurées.

Un comité d’experts indépendants s’est réuni pendant un an et demi, de Mai 2002 à Décembre 2003. Les huit experts venaient d’horizons différents : six sur huit avaient été psychanalysés, un était psychanalyste lacanien. Le président de l’International Psychonanalytic Association le Pr Widlocher a été entendu, de même que les Prs David Servan-Schreiber (à l’université de Pittsburgh à l’époque) et Blackburn de l’université de Newcastle. Les débats étaient conduits par Jeanne Etiemble, directeur de recherche à L’INSERM et responsable des expertises collectives INSERM.

Le rapport était à la recherche des preuves d’efficacité : il faisait référence à la médecine fondée sur des preuves. Aucune conclusion n’était souhaitée au départ. En revanche, il y a eu des pressions dès le début provenant de l’intérieur et de l’extérieur de la commission pour que le rapport dise que toutes les thérapies se valent. Cette attitude purement politique est apparue insoutenable à la grande majorité de la commission, car elle était contraire à l’éthique scientifique. Jeanne Etiemble nous a rappelé que les expertises INSERM avaient été créées après le scandale du sang contaminé. Ce qui était recherché était un jugement indépendant et collectif : nous devions aboutir à un accord final.

Finalement il a été décidé d’examiner de manière contradictoire les essais contrôlés et les méta-analyses disponibles dans la littérature (environ mille articles ont été sélectionnés par les documentalistes de l’INSERM).

Les articles ont été cotés (en termes de valeur scientifique) par deux experts : en cas de divergence, ils devaient se mettre d’accord par la discussion. Je rappelle qu’un biais dans une étude contrôlée est une erreur systématique qui fait qu’un groupe est favorisé par rapport à un autre. Or le rapport n’est pas une étude contrôlée. Il est descriptif et il ne fait que reprendre les études : les biais de certaines études et méta analyses ont fait qu’elles ont été éliminées de manière consensuelle : les études éliminées et les raisons de cette élimination sont présentées : chacun peut les consulter et refaire la démarche. En tout cela le rapport descriptif est scientifique. De plus il a souligné dans la conclusion ses limites méthodologiques qui ont été discutées. Celles-ci n’invalident pas les conclusions, elles les tempèrent.

Les conclusions : Le rapport de l’INSERM n’a pas été entièrement favorable à la thérapie psychanalytique qui avait une efficacité validée dans un seul trouble sur les 16 étudiés : les troubles de personnalité. Les TCC elles aussi avaient une efficacité prouvée dans les troubles de personnalité, mais avec un plus grand nombre d’essais contrôlés. Les thérapies familiales avaient une efficacité prouvée dans cinq syndromes. Il concluait à une efficacité prouvée des thérapies cognitives et comportementales dans 15 troubles (ou syndromes) sur les 16 étudiés. Enfin le rapport INSERM et ses conclusions n’étaient pas différents du rapport de l’OMS de 1993, et du rapport du département de santé anglais de 2001. Il ne diverge pas fondamentalement du rapport Fonagy de l’Association Psychanalytique Internationale (dont on évite de parler dans les milieux analytiques et dans les médias) qui est beaucoup plus sévère dans l’autocritique, que le rapport INSERM sur la psychanalyse et ses dérivés.

Références :Department of Health. Treatment Choice in Psychological Therapies and Counselling. Evidence Based Practice Guideline. London, February 2001. www.doh.gov.uk/mentalhealth/treatmentguideline

1. Fonagy P et coll. (2002) An open door review of outcome studies in psychoanalysis, document disponible : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. (taper : research

2. INSERM. Psychothérapie : Trois approches évaluées. Expertise Collective INSERM (O. Canceil, J. Cottraux, B Falissard, M. Flament, J. Miermont, J. Swendsen, M. Teherani, J.M Thurin), Inserm, 2004, 553 pages. Synthèse (55 pages) : disponible : www. inserm.fr

3. Sartorius N., De Girolamo G., Andrews G., German A. & Eisenberg L. (eds) Treatment of mental disorders. A review of effectiveness. WHO, American Psychiatric Press, Washington, 1993.

Rappelons que les psychothérapies évaluées y sont présentées sous trois grandes rubriques : l’approche « psychodynamique (psychanalytique) », l’approche « cognitivo-comportementale », et l’approche « familiale et de couple ». Les résultats semblent tout à fait nets : selon les conclusions générales de ce Rapport, les techniques “ cognitivo-comportementales ” seraient de loin les plus efficaces ; les thérapies “ familiales et de couple ” feraient un peu moins bien ; quant aux approches dites « psychodynamiques (psychanalytiques) », elles seraient d’une d’efficacité douteuse ou nulle.

Réponse : C’est faux : le rapport INSERM a validé les thérapies analytiques dans les troubles de personnalité avec un grade A. C’est le seul domaine où une efficacité prouvée de ces thérapies a été retenue avec un grade A (efficacité prouvée).

Il est bien à craindre que cela seul soit retenu par un public peu soucieux de lire les 553 pages de ce Rapport, ou même la “ Synthèse ” d’une cinquantaine de pages mise en circulation sur Internet.

Ces conclusions valent ce que vaut la démarche utilisée pour y parvenir. Or cette démarche qui s’affirme « scientifique » est biaisée par toute une série de présupposés et d’erreurs méthodologiques dont nous soulignerons ici quelques aspects.

Considérons d’abord l’objet même de ce travail, évaluer l’efficacité des psychothérapies. Il peut paraître évident ; or il n’en va pas ainsi. Car qu’entendre par le terme “ psychothérapie ” ? Dans le Rapport, ce terme est réduit à des démarches médicales ou paramédicales visant à guérir des maladies (en ce cas des maladies psychiques). Les professionnels concernés ne peuvent accepter une définition aussi restrictive qui désigne par principe les personnes dont ils s’occupent comme des “ malades ”. En outre, ce texte emploie constamment l’expression “ approche psychodynamique (psychanalytique) ”, expression qui se veut prudente mais est en fait très imprudente. Elle favorise en effet une extrême confusion avec la psychanalyse en tant que théorie (aucun des travaux recensés ne porte sur la théorie psychanalytique elle-même, dont la critique ne peut évidemment pas relever des méthodes adoptées) ; et en tant que technique thérapeutique, car il s’agit essentiellement de psychothérapies “ brèves ” (5 à 25 séances en tout…), conduites selon des procédures parfois fort éloignées de la cure psychanalytique proprement dite, même si leurs promoteurs se disent psychanalystes (assertion que les auteurs du Rapport ne contrôlent ni ne peuvent contrôler en aucune façon). On trouve d’ailleurs sous la plume des auteurs de bien étranges assertions. De façon réitérée, en effet, le sérieux d’une méthode psychothérapique et de son application est évalué au fait que les praticiens suivent « consciencieusement » leur Manuel. Ainsi, on trouve, p. 19, à propos d’une étude de Luborsky et coll. (1985), ceci : « Les prédicteurs de réussite en thérapie cognitive ou en thérapie analytique étaient l’alliance thérapeutique et la pureté technique : c’est à dire suivre consciencieusement le Manuel ». Cette indication, « suivre consciencieusement le Manuel », reviendra très souvent dans le texte de ce Rapport à titre de critère du sérieux d’une étude de validation, jugée bonne s’il y est dit que les thérapeutes procédaient ainsi. Il n’est guère étonnant alors que la psychanalyse soit jugée peu sérieuse : sans doute le serait-elle plus si on y psalmodiait Freud ?

Réponse :Cet argument est sans valeur, car il existe des supervisions psychanalytiques qui vérifient si les candidats sont sérieux et des écrits de référence. La notion de « contrôle » validés est l’expression de ce souci. Par ailleurs la valeur des manuels dans la mise en œuvre des thérapies a été montrée dans plusieurs travaux dont le rapport se fait l’écho. Actuellement dans tout article de recherche publié dans des revues à comité de lecture international il est demandé de préciser si les thérapeutes étaient formés et s’ils utilisaient des manuels. La psalmodie et l’incantation freudienne sont plutôt le fait des psychanalystes de salon qui se répandent dans les médias, sans voir de patients (ou des malades).

Considérons ensuite la démarche générale. Il s’agit d’une “ méta-analyse de méta-analyses ”. Le terme impressionne, mais de quoi s’agit-il ? En fait d’une démarche, bien connue dans la littérature scientifique, qui consiste à colliger des publications portant sur un problème particulier, à en évaluer la pertinence (au premier chef quant à la rigueur méthodologique), pour enfin en tirer des conclusions générales : cela s’appelle “ revue de question ”, “ revue critique ”, etc. On dira qu’il s’agit d’une “ méta-analyse ” s’il s’y ajoute un effort de systématisation et d’évaluation des recherches ainsi colligées. Mais il faut bien voir qu’on gagne alors en étendue ce qu’on perd en précision : s’éloignant du terrain le plus concret de la recherche, on s’éloigne par là même de la mise en évidence de facteurs négligés ou inaperçus de l’auteur de la recherche.

Réponse : Le rapport INSERM n’est pas une méta-analyse c’est un rapport descriptif sur des méta analyses, des essais contrôlés et de certaines études non contrôlées. Plusieurs études non contrôlées ont été rapportées et discutées dans les trois types de thérapie. Il est destiné à donner des grades d’efficacité A, B ou C à des pratiques psychothérapiques dans des syndromes psychopathologiques bien définis.

Le risque est considérable. En effet, si cent recherches aboutissent à des résultats de même type, ce peut être pour deux ordres de raisons bien différents : ou bien parce qu’alors le réel répond de la même façon à tous ces sondages… ou bien parce que toutes ces recherches sont biaisées de la même façon en vertu de présupposés communs à tous les chercheurs. L’histoire des sciences abonde en exemples.

Réponse : C’est la théorie du complot international contre la psychanalyse : elle est risible. Bientôt on va parler du protocole des sages de Sion, du complot judéo-maçonnique ou invoquer la CIA pour expliquer les conclusions du rapport INSERM.

Il semble bien que ce Rapport soit tombé lourdement dans ce piège, pour de multiples raisons. La plus évidente est précisément qu’il s’agit d’une méta-analyse de méta-analyses,

Réponse : C’est faux encore : il ne s’agit pas d’une méta analyse de méta analyses mais d’une revue critique

où l’on a rassemblé, critiqué et interprété -au niveau 3- des méta-analyses -de niveau 2- qui colligeaient elles-mêmes des recherches – de niveau 1- visant à évaluer l’efficacité des psychothérapies. En analysant ainsi un ensemble d’ensembles, on est très loin de la réalité de chacune des recherches de base et de ses conditions réelles de réalisation. Le lecteur de ce Rapport se trouve alors, en fait, hors d’état d’évaluer la pollution de l’ensemble par des recherches de niveau 1 éventuellement biaisées pour des raisons qui auraient échappé à leurs auteurs, mais aussi aux experts en fonction de leurs propres présupposés.

Qu’en est-il de ces travaux de niveau 1, c’est-à-dire des 1000 recherches qu’on nous dit constituer le matériel de base de toute cette enquête ?

Selon la démarche la plus utilisée, on définit un groupe de travail constitué de personnes qui font part de leurs difficultés à un consultant et qui sollicitent un traitement ; on partage ces demandeurs en deux échantillons, celui des sujets traités avec la technique psychothérapique à évaluer (A) et celui des sujets non traités (B) ; ou bien une partie des demandeurs sont « affectés » à un traitement X, une autre partie à un traitement Y, etc. Après un temps de traitement jugé suffisant, on compare l’état de ces divers groupes.

Soit… mais cela suppose que, au départ, ces groupes soient comparables. Or rien n’est plus difficile à garantir. La principale difficulté réside en fait dans la caractérisation des sujets en cause, avant et après traitement.

Ici s’introduit un présupposé majeur. En effet, la plupart de ces travaux utilisent des “ grilles ” qui repèrent des symptômes allégués par le sujet et notés par le consultant ; l’instrument le plus souvent utilisé est le DSM 4, élaboré par l’Association Américaine de Psychiatrie. Le Rapport INSERM remarque que les critères de ce type “ ont été vivement critiqués dans notre pays. Pourtant, ils représentent la meilleure approximation provisoire qui permette la sélection relativement homogène de sujets pour une étude ” (p.22). Il est exact que ce type d’évaluation des troubles, où l’on s’attache uniquement aux symptômes, a suscité en France de très vives objections ; mais écarter ces objections en déclarant qu’il s’agit « pourtant » de la « meilleure » démarche possible constitue la simple expression d’une opinion, qui n’a rien de scientifique….

Réponse : Le DSM ne s’attache pas qu’aux symptômes : il a 5 axes : symptômes , personnalité, maladie physique, stress et handicap. Le système de l’OMS est voisin. Il est adopté par tous les chercheurs dans le monde. Dans certaines études la qualité de vie, la personnalité étaient des variables mesurées : cela a été signalé à chaque fois sur la version longue du rapport. Dans les études sur la personnalité l’objectif thérapeutique mesuré était des dimensions de la personnalité (exemple : l’impulsivité) : tout cela est signalé dans le rapport à condition de lire de manière approfondie.

Il n’en reste pas moins que les patients viennent pour que nous les aidions à résoudre des problèmes qui se manifestent dans des symptômes. Freud, lui-même, dans : «Analyse terminée et analyse interminable » disait que le premier critère de terminaison de l’analyse était la disparition des symptômes. On peut donc conseiller aux psychanalystes français une relecture de Freud.

En fait, cette option, en apparence simplement technique, suppose une prise de parti sur une question scientifique majeure. Il existe en ce domaine une divergence épistémologique, méthodologique et technique, peut-être irréductible, entre deux types de démarches possibles pour étudier les troubles et les difficultés psychiques. La première position est celle d’une démarche nosographique qui décrit des symptômes regroupés en syndromes, pour distinguer et classer des maladies (sur le modèle taxinomique, classificatoire, de la botanique et de la zoologie) ; une tout autre position (sur le modèle de la recherche en physiologie depuis Claude Bernard) décrit des structures fonctionnelles et en analyse les troubles. Or il est patent que si les comptages de fréquences, et de façon générale les traitements statistiques, sont pertinents dans la première optique, ils ne peuvent jouer qu’un rôle secondaire, et difficilement de preuve, dans la seconde. L’escamotage du problème biaise d’emblée les cartes. En effet, les thérapies “ cognitivo-comportementales ”, en définissant les cas à traiter par des symptômes puis en traitant ces symptômes, se situent explicitement dans la première optique, taxinomique ; au contraire, les approches psychodynamiques –ou, plus particulièrement et précisément, l’approche psychanalytique – se situent dans la seconde, celle de l’analyse fonctionnelle. Ainsi, d’emblée le choix d’instruments qui caractérisent les troubles à traiter dans l’optique taxinomique biaise massivement toute recherche en faveur des premières, au détriment des secondes.

Réponse : On assiste à une récupération sans vergogne. L’analyse fonctionnelle est un concept qui a été developpé, il y a fort longtemps par les TCC, qui se sont référées à Claude Bernard (Kanfer et Saslow, 1969, Fontaine et Ylieff, 1981 ; Cottraux, Bouvard et Légeron, 1981). Il n’a rien de psychanalytique, on cherchera vainement des références analytiques à ce sujet alors qu’il en existe des milliers en TCC. L’analyse fonctionnelle est le BA-BA des étudiants en TCC : ils doivent pour réussir leur diplôme présenter 8 cas sur trois ans avec à chaque fois une analyse fonctionnelle. Cette analyse fonctionnelle ne dispense pas d’établir un diagnostic qui est de toute manière requis : les patients, légalement, y ont accès.

1. cottraux j, bouvard m, légeron p. Méthodes et échelles d’évaluation des comportements. Éditions d’application psychotechniques, Issy-les-Moulineaux 1985

2. Fontaine O. & Ylieff M. Analyse fonctionnelle et raisonnement expérimental. Journal de thérapie comportementale, 1981, 3, 2, 119-129.

3. Kanfer F. & Saslow G. Behavioral diagnosis. In C.M. Franks (Ed), Behavior therapy : appraisal and status. New York, Mc Graw Hill, 1969 (2-16).

Supposons cependant qu’on en accepte le principe. Comment évaluer l’effet d’une psychothérapie ? La solution simple paraît évidemment, en s’inspirant des études pharmacologiques (selon un modèle qui pèse lourdement sur tout ceci), de comparer l’état des patients “ avant ” et “ après ” : on applique ces grilles de repérage des symptômes avant le traitement, puis après, et l’on évalue la différence. Encore faut-il montrer qu’une différence, si elle apparaît, est bien due au traitement. Cela suppose un “ groupe contrôle ”, de sujets comparables non traités. Comment, dans les travaux recensés par ce Rapport, constitue-t-on ces “ groupes contrôle ” ?

Réponse : Le rapport INSERM parle des études contrôlées déjà publiées et en fait la critique, il n’a pas à constituer un groupe contrôle car il n’est pas une expérimentation. Dans chaque étude citée est précisée la manière dont sont constitués les groupes contrôles.

Le plus souvent, on divise la population des demandeurs de traitement en deux échantillons : celui des patients traités (groupe A, “ expérimental ”) et le reste, laissé en “ liste d’attente ” (groupe B, dit “ de contrôle ”, supposé comparable). Or supposer ces deux échantillons comparables, c’est ignorer les multiples facteurs qui risquent de les rendre hétérogènes : priorité de traitement légitimement donnée à certains types de cas, jugés plus urgents ou plus accessibles au traitement proposé; poids des possibilités de prise en charge par l’institution ou- et le thérapeute ; fonte de l’un et l’autre échantillon en cours d’étude (ruptures de traitement pour le groupe traité, lassitude et disparition des personnes laissées en liste d’attente), etc. Tout ceci peut jouer, avoir joué, plus ou moins à l’insu du chercheur, dans la réalité d’un fonctionnement institutionnel. En fait, il est extrêmement difficile de garantir la comparabilité de deux groupes, et le maintien de cette comparabilité tout au long de l’étude. En fait, si fréquentes sont les taches aveugles que rares sont les publications qui s’attachent réellement à éclairer le lecteur sur ces points pourtant majeurs. Qu’on n’objecte pas que tout ceci ne peut jouer lorsqu’on tire au hasard la répartition des sujets en groupe traité et groupe contrôle, non traité. Outre qu’une telle procédure est déontologiquement choquante, qu’elle suppose une étonnante insensibilité du thérapeute à la demande de son patient (qu’il ne prend ainsi en charge que par hasard !), rien ne garantit en fait que, sous cette apparence de comparabilité ne jouent pas en fait, pour la compromettre, tous les facteurs qui viennent d’être évoqués.

Passons cependant. La rigueur méthodologique voudrait qu’on évalue l’état des personnes en cause deux fois (avant - après) aussi bien pour le groupe contrôle (B) que pour le groupe traité (A). En fait, la plupart des recherches recensées ne procèdent pas ainsi : on se contente d’évaluer le groupe contrôle une seule fois, supposant que, en l’absence de traitement, les personnes en cause ne changent en aucune façon…

Réponse : C’est faux : le propre des groupes contrôles des études retenues est d’être réévalué à date fixe (en général avant-après et dans certaines études au suivi) tout comme les groupes traités, pour comparer les évolutions des deux groupes. C’est à croire que le rapport INSERM n’a pas été lu, ou que les critiques n’ont jamais, de leur vie, déposé un protocole de recherche à un comité de sélection ou un CCPPRB. On peut lire dans toutes les études retenues par le rapport la durée des traitements les points temporels de comparaison et les modalités du suivi.

Cette supposition est naïve : le seul fait d’être inscrit sur une liste d’attente change quelque chose, pour créer, selon les personnes en cause, irritation, déception, etc., ou au contraire espoir…

Réponse : C’est justement ce que l’on cherche à mesurer pour différencier par exemple l’effet de l’espoir de l’effet thérapeutique : c’est dit dans le rapport qui doit lui être supérieur pour qu’il y ait un effet

Ceci entraîne de très importantes conséquences quant à l’évaluation d’efficacité des traitements. En effet, les études qui supposent invariable l’état des patients non pris en charge se privent de tout moyen de vérifier ce que tout clinicien expérimenté connaît bien : il n’est pas rare qu’une prise en charge thérapeutique ne produise dans l’état du patient aucune amélioration apparente, mais évite que son état n’empire. C’est une évidence, y compris pour les non-spécialistes, en ce qui concerne les troubles et maladies du corps ; il devrait sembler aussi évident qu’il n’en va pas autrement en ce qui concerne les troubles et difficultés psychiques. L’expérience clinique montre en effet qu’il n’est pas rare qu’une prise en charge psychothérapique évite, et parfois à très long terme, une évolution psychopathologique beaucoup plus grave. Toute étude qui se borne à considérer que le “ groupe contrôle ”, non traité, est invariable, double une sérieuse erreur méthodologique d’une naïveté.

Le modèle général de ces études d’efficacité des psychothérapies vient évidemment de la méthodologie des contrôles pharmaceutiques.

Réponse : C‘est faux : toute une méthodologie spécifique a été développée. Elle est précisée, discutée et sourcée dans le rapport.

Cependant, qu’il s’agisse de bien autre chose que des essais de médicaments est clairement mis en lumière par la question du placebo. Sur ce point, le Rapport INSERM dit à juste titre (p. 17) : “ il est pratiquement impossible de comparer après randomisation et en double aveugle une psychothérapie active à un “ placebo ” inerte sur le modèle des études pharmacologiques. ” On ne saurait mieux dire… Cependant, ne craignant pas la contradiction, il déclare quelques lignes plus loin (p. 18): “ plusieurs solutions ont été proposées pour résoudre le problème du placebo en psychothérapie ”, en particulier : “ le groupe “ attention placebo ” avec un contact minimum avec un thérapeute qui n’utilise pas les éléments supposés actifs de la thérapie que l’on veut tester ”, et “ le contrôle par une pseudo-thérapie ou une anti-thérapie ”… Ceci laisse le lecteur effaré. Comment des gens, s’il s’en trouve, qui s’appliquent ainsi à ne pas soigner peuvent-ils se croire et se dire “ psychothérapeutes ” ? Comment peut-on mentir de façon délibérée à des gens qui souffrent et demandent de l’aide ? De telles aberrations éthiques et déontologiques sont simplement considérées dans ce texte comme pouvant “ générer des problèmes éthiques et pratiques ”. Admirable sens de la litote ! Et que dire des recherches évoquées quelques lignes plus loin, où l’on décide par tirage au sort du traitement à “ appliquer ” à un consultant ? Car, nous dit-on (p. 18 encore), « il n’y a pas de solution idéale, sinon d’évaluer en début de traitement la croyance des patients et des thérapeutes dans le traitement qui a été tiré au sort, et d’étudier la corrélation de ces mesures avec les résultats. Le placebo de psychothérapie doit avoir des caractéristiques qui le rendent aussi vraisemblable qu’une thérapie véritable : le placebo doit être crédible ». Qui méprise-t-on alors le plus, le patient ainsi tiré au sort, le « psychothérapeute » qui s’attache à ne pas le soigner et cependant « y croit » (mais il croit à quoi ?), ou la crédulité de l’un et de l’autre ? Et peut-on fonder une démarche qui se prétend scientifique sur le partage d’une croyance ? à ce compte, bien des sectes vont acclamer la méthode…

Réponse : Le problème est de savoir si un type de soin est valable et non pas de dire à l’avance qu’il l’est.

Il faut donc des groupes contrôles. Ce n’est pas mépriser les patients et les thérapeutes. C’est chercher à mettre en évidence le meilleur service rendu. Beaucoup de traitements sont inutiles ou dangereux dans les psychothérapies comme dans d’autres domaines.

La psychothérapie dans son ensemble avec ses 200 à 400 formes est un des domaines où l’offre de soins inefficaces est la plus développée. On ne voit pas pourquoi on s’abstiendrait de demander à une thérapie ( qui est autre chose que du développement personnel) ce que l’on demande aux médicaments : se mettre dans des conditions méthodologiques qui permettent de prouver leur efficacité et leur absence de danger.

On ne peut manquer de remarquer que tout cela revient à nier l’idée même d’un choix de la thérapeutique selon ses indications spécifiques et en fonction des troubles à prendre en charge. Imagine-t-on que dans le cas de troubles cardiaques graves, d’un cancer curable, etc., on tire au sort l’affectation du malade à un traitement espéré efficace ou à un pseudo-traitement ?

Il y aurait beaucoup à dire, enfin, sur les méthodes statistiques utilisées par les auteurs des recherches de base recensées dans ce Rapport, par les méta-analyses sur lesquelles il se base, et sur la méta-analyse de ces méta-analyses qu’il constitue lui-même.

Réponse : C’est encore faux : nous n’avons pas méta analysé les méta analyses, mais fait la revue des travaux sur le sujet

On se bornera ici à soulever deux points.

Un premier point concerne une certaine statistique “ d ”, supposée évaluer l’amplitude de l’effet d’une technique psychothérapique. Dans la majorité de ces études, il s’agit, soit d’une variation de pourcentages (après traitement, la proportion des patients classés sous telle rubrique pathologique a diminué),

Réponse : Je cite le rapport « verbatim » pour rectifier l’erreur

« Il peut s’agir d’un critère binaire succès/échec par exemple : dans ce cas, on rapportera l’odds ratio (OR) ou le risque relatif (RR) du groupe traité par rapport au groupe de comparaison. Dans le cas d’un critère quantitatif, ce qui est le plus souvent le cas en psychiatrie, on rapportera la taille d’effet sur le critère de jugement principal : par exemple une échelle d’anxiété ou de dépression. La conclusion tient compte de l’inflation du risque alpha, c’est-à-dire des faux positifs. On donne un seuil de sensibilité plus élevé que p < 0,05 : p < 0,01 est le seuil habituel des méta-analyses ».

soit et plus souvent, parce que cela semble plus “ scientifique ”, d’une variation de moyennes. Rappelons qu’il existe une technique paramétrique tout à fait classique (la statistique “ t de Student ”) pour estimer si une telle différence entre les moyennes de deux séries d’observations est statistiquement significative ; cela suppose qu’on tienne compte de la variabilité (plus exactement la “ variance ”) des deux échantillons. Il faut se rappeler que, en principe, cette statistique n’est utilisable que si les deux distributions sont « normales » (gaussiennes), ce qui est rarement vrai dans ce domaine où sont fréquentes des distributions fortement asymétriques, et plus rarement encore considéré par les auteurs de ces travaux.

Réponse : Les statisticiens qui ont créé le d et ses variantes estiment que ce problème est mineur. En général il n’y a que peu de différence entre les statistiques paramétriques et non paramétriques (cf. Smith et Glass 1977 et 1980)

1. Smith M.L., Glass GV, Tiller T.I. — The Benefits of Psychotherapy. Johns Hopkins University Press, 1980

2. smith ml, glass gv. Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. Am Psychol 1977, 32 : 752-760

Passons, car il y a plus inquiétant. En effet, nous dit-on, dans beaucoup des études recensées la différence des moyennes est rapportée à la variance du seul groupe de contrôle ; l’aléatoire ainsi introduit dans la démarche est considérable. D’ailleurs, deux pages plus loin (p. 26), il nous est dit qu’il “ existe de très nombreuses versions de ce “ d ”, sans véritable consensus sur son utilisation ”. Alors, que vaut la “ preuve ” statistique abstraite d’un ensemble d’études ainsi déclarées sans cohérence quant à l’instrument même de cette preuve ?

Réponse : Nous avons attribué une cote des méta-analyses en fonction de leur utilisation des corrections du d : cette cote a donné lieu à la création d’une échelle d’évaluation de la qualité des méta analyses. Cette échelle est rapportée dans le rapport. La cote données aux méta analyses représente le niveau de la preuve et il est rapporté dans le rapport. Elle était faite de manière indépendante par deux experts qui en cas de désaccord devait rediscuter pour conclure : ce qui est arrivé plusieurs fois. C’est la raison pour laquelle des méta analyses de basse qualité ont été éliminées ou mal cotées.

Second point. Il suffit d’augmenter la taille d’un échantillon pour qu’une faible différence de moyennes, si elle se maintient, devienne très significative (en termes statistiques). Cela découle simplement de la procédure de calcul et ne recouvre aucun mystère, ainsi que le savent tous les étudiants débutants en statistiques. Les auteurs du Rapport le savent eux aussi, et le disent (p.20). Mais ensuite ils n’en tiennent pas compte, laissant ainsi s’introduire un biais qui fait planer sur tout leur travail un doute très sérieux.

Il y a là en effet la source d’un artefact majeur : pour ces raisons purement statistiques, si trois études d’efficacité font apparaître une légère amélioration de l’état des patients, mais à un seuil statistiquement non significatif, la même légère amélioration moyenne, établie sur vingt études, deviendra hautement significative. Ainsi, plus une psychothérapie d’un certain type sera représentée dans un recensement d’études d’efficacité, plus elle aura de chances d’être déclarée efficace…

Réponse : L’argument ne tient pas : quand les thérapies sont inefficaces la méta analyse le détecte ce qui est le cas de certaines méta analyse rapportées .En outre il existe dans les travaux récents un correctif en fonction du nombre d’études et du nombre d’études qui invalideraient le résultat (failsafe). Tout cela a été pris en compte et signalé dans l’évaluation des méta analyse (cf échelle)

Tel est bien le cas dans ce Rapport INSERM.. On ne peut en effet manquer de remarquer une parfaite coïncidence entre, d’une part le nombre des travaux pris en compte pour chacun des trois types de psychothérapies, et d’autre part le palmarès final.

Les thérapies cognitives et comportementales sont plus représentées dans cette méta-analyse de méta-analyses (par 38 méta-analyses et 25 études ou revues de questions) que les thérapies familiales (6 méta-analyses et 40 études ou revues de questions), et beaucoup plus que les thérapies dites “ psychodynamiques (psychanalyse) ” (4 méta-analyses et 17 études). Cela correspond exactement au palmarès final : la palme est décernée aux thérapies cognitivo-comportementales ; viennent ensuite les thérapies familiales et de couple; en queue de peloton, les “ psychothérapies psychodynamiques (psychanalytiques) ”. Il est bien à craindre que le public et les décideurs ne retiennent que cela, même s’il existe un risque sérieux pour que cette conclusion ne reflète que le nombre des travaux pris en compte pour chaque type de thérapies…

Réponse : On ne peut pas reprocher aux TCC d’avoir fait de la recherche pour tenter de valider ce qu’elles avançaient. On peut en revanche regretter le flou qui entoure d’autres formes de thérapie et se poser la question : pourquoi ce flou ? On ne peut inventer une efficacité à des thérapies qui n’ont jamais été testées scientifiquement ou ont apporté des résultats négatifs dans les études contrôlées.

Il y aurait sans doute encore beaucoup à dire sur ce plan méthodologique. Mais on peut conclure (provisoirement) sur une indication donnée par ce Rapport (p. 28) en ce qui concerne la qualité d’une étude d’efficacité. Il y est en effet proposé de classer ces études en quatre niveaux, de A, étude très concluante, à D, étude de valeur médiocre. A ce plus bas niveau, D, sont citées les “ preuves venant des opinions d’experts ou de comités d’experts ”.

Comment alors ne pas remarquer que ce Rapport, précisément, est le fruit du travail d’un comité d’experts…

Roger Perron, Directeur de recherches honoraire au CNRS

Bernard Brusset, Professeur émérite, Université Paris V - René Descartes, Institut de Psychologie

Clarisse Baruch, Professeur de Psychologie Clinique et Psycho-pathologie, URCA, LPA (UA 2073), Reims

Dominique Cupa, Professeur de Psycho-pathologie, Université Paris X – Nanterre

Michèle Emmanuelli, Professeur de Psychopathologie, Université Paris V – René Descartes

Conclusion : La critique de Perron et coll. apparaît, en fin d’analyse comme un tissu d’erreurs et de contradictions, qui témoignent d’un lecture pour le moins hâtive et partiale du rapport INSERM.

Nous avons répondu à la demande des commanditaires : la FNAPSY, L’UNAFAM et la DGS qui ont accepté le travail et loué son caractère scientifique. Le rapport INSERM est une source d’information pour la décision. Le DGS, William Dab avait dit à la presse le 26 février 2004, qu’on ne pouvait fonder une politique de santé uniquement sur ce rapport. Ce qui me semble tout à fait justifié.

Nous avons fait notre travail le plus honnêtement possible et de manière contradictoire. Les limites du rapport sont celles des études. Ces limites ont été signalées. Mais la clarification des thérapies validées et non validées ou en voie de validation protège le patient et lui permet d’exercer un choix informé.